En 1990, il a été trouvé que le gène du facteur déterminant le sexe, constitué de 79 acides aminés, est situé au niveau du bras court du chromosome Y. Depuis lors, l’élucidation du mécanisme de la différenciation sexuelle a progressé rapidement pendant 20 ans. L’existence de nombreux troubles de la différenciation sexuelle a été un facteur important dans ce progrès. De nos jours, les mutations génétiques dans plus de 70 sortes de troubles de la différenciation sexuelle ont été décelées.

Les progrès technologiques dans les analyses génétiques ont révélé non seulement les causes génétiques des troubles de la différenciation sexuelle, mais aussi celles de nombreuses autres maladies. Ce ne serait pas exagéré de dire que l’élucidation du mécanisme de la différenciation sexuelle est le résultat de beaucoup d’efforts consacrés par les chercheurs médicaux, y compris des cliniciens, au dépistage des gènes responsables des maladies au cours des 20 dernières années. Et avec le fait que la société a finalement commencé à réfléchir à la QOL (la qualité de vie), on a aussi commencé à accorder une attention à la qualité de vie des patients atteints de maladies incurables.

Depuis longtemps, les experts ont reconnu que la qualité de vie des patients atteints de troubles de la différenciation sexuelle présente beaucoup de problèmes. Toutefois, parce que leurs causes n’ont pas été déterminées, leurs traitements ont été effectués individuellement en tâtonnant dans le noir, en s’appuyant sur le peu d’expérience qu’on avait. Il y a cinq ans de cela, la Japanese Society for Pediatric Endocrinology a décidé d’affronter directement cette question par la mise en place un comité sur la différenciation sexuelle.

Le sexe humain consiste au sexe chromosomique (XX, XY), le sexe des gonades (ovaires, testicules), le sexe des organes génitaux, le sexe social (inscrit dans le livret de famille), et le sexe du cerveau. Un individu de sexe masculin typique a 46 chromosomes XY, des testicules, des canaux déférents, et un pénis. Le livret de famille le reconnaît en tant qu’un homme, et il se perçoit comme un homme. Toutefois, les chromosomes renferment des caryotypes différents tels que des mosaïques XX/XY, XO, XXY ou XYY. Chez un embryon de six semaines, les gonades sont indifférenciées et sont capables de se différencier en ovaires ou en testicules. En conséquence, certaines personnes ont à la fois des ovaires et des testicules. Au niveau des organes génitaux féminins internes, l’utérus et les trompes de Fallope se différencient à partir des canaux de Müller tandis que pour les organes génitaux internes mâles, l’épididyme, les vésicules séminales et les canaux déférents se différencient à partir des canaux de Wolf. Un foetus dans sa sixième semaine de vie intra-utérine présente à la fois des canaux de Müller et des canaux de Wolf. À la huitième semaine de la vie foetale, tous les organes génitaux externes ressemblent au type féminin.

Ainsi, le sexe n’est pas entièrement déterminé au moment de la fécondation, mais plutôt, les deux sexes coexistent jusqu’à la sixième semaine de vie fætale. Normalement, la progression de la différenciation sexuelle a lieu au cours de la septième semaine, et est presque complète à la douzième semaine. Dans ce processus, un grand nombre de gènes et d’hormones interagissent de manière complexe: ainsi, lorsque les gènes appropriés sont exprimés à un moment approprié, les hormones appropriées sont libérées, et ceci déclenche une différenciation en homme typique ou en femme typique. Toutefois, s’il y a une partie manquante, ou si l’expression a lieu à un moment différent, la différenciation sera altérée, provoquant un trouble de la différenciation sexuelle. Les troubles de la différenciation sexuelle ne sont pas des maladies où le sexe n’est ni masculin ni féminin. Ce sont des maladies où le sexe est à mi-chemin entre les deux.

Cependant, on ne sait encore presque rien du mécanisme de la différenciation sexuelle du cerveau. Autour de la vingtième à la vingt-cinquième semaine de vie fætale, il y a une augmentation de la sécrétion d’hormones masculines chez les fætus mâles; le cerveau est ainsi exposé à des hormones mâles ("androgen shower"), ce qui entraîne la masculinisation du cerveau. Toutefois, comme on peut l’imaginer, la différenciation sexuelle du cerveau n’est pas si simple que ça.

En 2006, il y a eu une conférence internationale sur les troubles de la différenciation sexuelle, réunissant les experts mondiaux en endocrinologie pédiatrique. Pendant la conférence, les termes tels que intersexué, hermaphrodite (bisexuel), ou pseudohermaphrodite ont été unifiés en proposant le terme Disorders of Sex Development (DSD, les troubles du développement sexuel). Un DSD est défini comme "une condiction congénitale où les chromosomes, les gonades ou le sexe anatomique sont atypiques". Et en 2009, la Japanese Society for Pediatric Endocrinology a approuvé la modification de l’expression "anomalie de la différenciation sexuelle" en "troubles de la différenciation sexuelle".

Il convient de rappeler que les troubles de la différenciation sexuelle du cerveau, c’est-à-dire: les troubles de l’identité du sexe, ne correspondent pas à la définition mentionnée ci-dessus, et donc, ne sont pas inclus parmi les troubles de la différenciation sexuelle. Comme on peut le comprendre à travers la progression décrite ci-dessus, l’assistance complète aux patients souffrant de troubles de la différenciation sexuelle n’est qu’au stade de début.

A l’avenir, selon mon opinion personnelle, il faudra aborder les problèmes cités ci-dessous.

L’assistance correspondant aux troubles de la différenciation sexuelle doit commencer dès la naissance, dès que l’obstétricien ou la sage-femme suspecte un trouble de la différenciation sexuelle. Même s’il existe un trouble de la différenciation sexuelle, le sexe est déterminé automatiquement au cas où il n’y a pas d’anomalie évidente des organes génitaux externes. De tels troubles de la différenciation sexuelle existent dans de nombreux cas, et ils peuvent être diagnostiqués chez des patients qui viennent consulter pour une petite taille au cours de l’enfance ou de l’adolescence, ou pour une absence de développement des caractères sexuels secondaires.

Cependant, si l’on suspecte un trouble de la différenciation sexuelle au moment de la naissance, il s’agira d’une situation d’urgence, et les mesures appropriées doivent être prises immédiatement. Mais dans tout le Japon, un tel système n’a été mis en place que dans plusieurs établissements médicaux. Le problème urgent concerne ce qu’il faut expliquer aux parents. La détermination du sexe est un sujet de grande préoccupation pour la famille. La manière dont l’explication aura été faite, aura des implications majeures sur l’éducation de l’enfant, la pension alimentaire pour l’enfant, et sa vie familiale. À l’intention des médecins dont les spécialités ne concernent pas la différenciation sexuelle, il est peut-être nécessaire d’élaborer un manuel de traitement initial, ou une documentation résumant les termes qui ne devraient pas être utilisés.

En principe, lorsque l’on soupçonne un trouble de la différenciation sexuelle, la meilleure chose à faire est de consulter un établissement spécialisé, et leur demander des instructions. Dans la plupart des cas, la meilleure façon de procéder est de transférer le patient vers un établissement spécialisé, où la situation sera gérée par la suite. Même s’il n’y a pas de centre spécialisé à proximité, le trouble doit être considéré comme un problème permanent et le patient doit être transféré. Les raisons suivantes ont été soulevées: le trouble n’est pas facile à diagnostiquer; même s’il a été diagnostiqué, la détermination du sexe doit être considérée séparément (pas déterminée par le nom du diagnostic); le diagnostic doit être déterminé selon le point de vue d’experts en traitements chirurgicaux tels que les urologues pédiatriques; l’efficacité future du traitement médical doit être déterminée; et il doit y avoir un personnel spécialisé chargé du soutien psychologique aux parents. Pour la famille et aux yeux de la loi, la détermination du sexe et la désignation du nom de l’enfant doivent être faites dès le début. Pour cette raison, et aussi parce que le fardeau psychologique est énorme, il est extrêmement important que les mesures initiales soient entreprises après qu’une équipe professionnelle multidisciplinaire se soit mise d’accord.

En outre, pour les troubles de la différenciation sexuelle, un système d’assistance à long terme doit aussi être mis en place et poursuivi. Et par conséquent, il est nécessaire qu’un système remplissant des conditions spécifiques soit construit par une équipe d’experts. Cette année, dans le cadre des "Research on Measures for Intractable Diseases" (les recherches sur les mesures à prendre devant les maladies intraitables), le Ministry of Health, Labor and Welfare a également exprimé son intérêt en mettant en place une équipe pour "la compréhension de la réalité de la situation concernant les troubles de la différenciation sexuelle, et la création de directives thérapeutiques concernant leur traitement médical" (Chercheur en chef: Tsutomu OGATA, vice-président de la commission sur les troubles de la différenciation sexuelle auprès de la Japanese Society for Pediatric Endocrinology). Les troubles de la différenciation sexuelle comportent de nombreuses contraintes en matière de divulgation de l’information, et l’étude de leurs conditions réelles est potentiellement difficile, mais ce serait bien si cela peut apporter quelques indications pour la mise en place d’un système d’assistance.

La détermination du sexe est un élément indispensable à la vie sociale dans le Japon actuel, et donc, il faut le décider immédiatement après la naissance, même s’il y a parfois une hésitation. Par la suite, pendant le processus de croissance, les patients peuvent développer un sentiment d’inadéquation entre leur sexe social et le sexe de leur cerveau, et ceci peut soulever de nouvelles questions en eux, créant ainsi un grand conflit. Quand on pense qu’il n’est pas raisonnable ou même impossible de deviner par notre conscience celle des personnes présentant des sexes atypiques, dans ce cas, quand on réfléchit à une assistance plus efficace à l’avenir, il est important de rencontrer face à face des patients adultes souffrant de troubles de la différenciation sexuelle, et d’essayer de comprendre les aspects intérieurs de la maladie.

En outre, afin de surmonter les troubles de la différenciation sexuelle, il est indispensable de partager largement la compréhension que le sexe (le fait d’être mâle ou femelle) n’est pas quelque chose d’absolu dans la vie, et que les activités de sensibilisation à cet effet nécessitent beaucoup d’efforts de la part de spécialistes.

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